Amblyopia تنبلي چشم

Amblyopia   تنبلي چشم 

تعريف بيماري: کاهش در دقت ديد که در نتيجه رشد غيرطبيعي بينايي در سالهاي اول زندگي ايجاد ميشود. اين اختلال اغلب يکطرفه است هرچند در مواردي نادر هر دو چشم ممکن است آسيب ببينند.

تنبلي چشم بر اساس عامل آن به سه نوع طبقه بندي ميشود.

تنبلي چشم همراه با انحراف با شيوع تقريبا 50  %

تنبلي چشم همراه با عيوب انکساري با شيوع حدود 15_20  %

تنبلي چشم همراه با محروميت از بينايي با شيوع کمتر از 5  %

نکات مهم در درمان:  

هدف درمان، رسيدن به حداکثر قدرت بينايي بالقوه فرد است.  

مراحل درمان شامل موارد زير است:  

حذف هرگونه سد و مانع بينايي مثل آب مرواريد، پتوزيس

تصحيح عيوب انکساري

تشويق به استفاده از چشم تنبل بوسيله پچ گذاري يا دارودرماني

مانيتور بيمار براي درمان يا برگشت بيماري

‌نکات مهم در درمان تنبلي چشم  

استفاده از چشم تنبل

استفاده از داروهايي که جنبه تنبيهي دارند:

تاري ديد، از طريق استفاده از يک داروي سيکلوپلژيک در چشم سالم، ايجاد يک نارسايي موقتي در چشم سالم کرده و درنتيجه بيمار تشويق ميشود تا از چشم تنبل استفاده کند. در بيماران مبتلا به ميوپي (نزديک بيني) تنبيه دارويي موثر نيست.  

از بين داروهاي سيپلوپلژيک آتروپين بيشتر استفاده ميشود و ساير داروها مثل هماتروپين و اسکوپولامين توسط برخي چشم پزشکان تجويز ميشود. در روش تنبيه دارويي, ما معمولا براي کودکان دوسال و بالاتر از قطره آتروپين 1% استفاده ميکنيم( يک قطره در چشم سالم يکبار در روز يا فقط روز آخر هفته) براي کودکان کمتر از دو سال از قطره سيکلوپنتولات 1% ( يک قطره در چشم سالم يکبار در روز يا فقط روز آخر هفته) استفاده ميشود. هرچند براي کودکان کمتر از دوسال روش پچ گذاري بر روش دارويي بخاطر ريسک عوارض جانبي سيستميک سيکلوپلژيک ها در اين گروه سني ارجح است.  

آتروپين باعث ديلاسيون مردمک ، فلج موقتي قسمت مژکي و کاهش توانايي تطابق ميشود. کاهش توانايي تطابق، توانايي چشم سالم را براي فوکوس کردن کم ميکند و بدين ترتيب چشم تنبل بصورت تشويقي و رقابتي با چشم سالم استفاده ميشود.  

روشهاي تجويز مختلف براي آتروپين استفاده ميشود. در کودکان داراي تنبلي چشم خفيف تا متوسط مصرف آتروپين در آخر هفته در مقايسه با استفاده روزانه آن به يک اندازه موثر است. تاري ديد چشم سالم همچنين ميتواند با تنبيه اپتيکي کامل شود. هرچند بخاطر توانايي کودک در برداشتن عينک يا لنز تماسي از چشم، اين روش کمتر از آتروپين موثر است.  

تقريبا بيشتر مواقع اين روش با تنبيه دارويي همزمان انجام ميشود.  

استفاده از چشم تنبل:

Patching:

شامل بستن چشمي است که ديد بهتري دارد. در فعاليت هايي که نياز به دقت بينايي بيشتري دارد مثل کارهاي هنري، مطالعه، نوشتن، براي تشويق به استفاده از چشم تنبل، پچ گذاري انجام ميشود. هرچند منافع آن در هنگام انجام فعاليتهاي نزديک ثابت نشده است. براي بيشتر بيماران، درمان با دو ساعت در روز شروع ميشود. اگر بهبودي بعد از اولين يا دومين معاينه، ايجاد نشود، اين ميزان به 4_6 ساعت در روز يا بيشتر افزايش مي يابد. ترس از بستن چشم ممکن است دليلي باشد براي اينکه برخي والدين پچ گذاري را محدود کنند يا از انجام آن خودداري کنند. هرچند اين کار بندرت انجام شده و اکثر اوقات برگشت پذير است.  

زمان: بعد از تشخيص مشکل بيمار، درمان بايد هر چه سريعتر آغاز شود تا بخصوص براي کودکان کمتر از 5 سال نتايج درماني بهتري در طولاني مدت بدست آيد. بهترين پاسخ تنبلي چشم قبل از سن هفت سالگي است و در سنين بالاتر درمان هاي مناسب محدود ميشوند. اگرچه درمان مناسب در اوايل کودکي شروع ميشود اما آکادمي چشم پزشکي امريکا توصيه ميکند که حتي در کودکاني هم که در گذشته تنبلي چشم درمان نشده داشته اند، بدون توجه به سن ، نيز تلاش هاي درماني انجام شود. تقريبا نيمي از کودکان 7_17 سال با سابقه تنبلي چشم درمان نشده، به درمان پاسخ مي دهند  .

تصحيح بينايي: قبل از استفاده از چشم تنبل، بايد علت محروميت از بينايي، در کودکاني که تنبلي چشم همراه با محروميت بينايي دارند، حذف شود. عيوب انکساري نيز با عينک يا لنزهاي تماسي در کودکان داراي تنبلي چشم همراه با عيوب انکساري بايد تصحيح شود  .

درانتخاب دارو براي يک کودک مبتلا به تنبلي چشم، چشم پزشکان نکات زير را مدنظر قرار مي دهند:

کمپليانس کودک نسبت به درمان تجويز شده: بطوري که پذيرش درمان با آتروپين (78%) در مقايسه با پچ گذاري (49%) بهتر بود. در سنين پايين پذيرش پچ گذاري بهتر است.

عوارض جانبي دارو: يک چهارم کودکاني که تحت درمان آتروپين هستند، دچار عوارض جانبي مي‌شوند. بيشترين عارضه، حساسيت به نور است.  

سن بيمار: در کودکان کمتر از دو سال پچ گذاري بر روش دارويي بخاطر عوارض جانبي داروها ارجحيت دارد. با اين حال در صورت استفاده از روش دارويي ، قطره سيکلوپنتولات براي اين رده سني تجويز ميشود نه آتروپين.  

نوع عيوب انکساري: آتروپين در کساني که دچار نزديک بيني هستند، موثر نيست.

شدت تنبلي چشم: در موارد شديد بيماري، پچ گذاري بر قطره آتروپين برتري دارد.

ترجيح بيمار يا والدين بيمار: در مطالعاتي که براي ارزيابي انواع درمان تنبلي چشم انجام شده بود، قطره آتروپين توسط بيمار و والدين پذيرش بهتري نسبت به ساير درمان ها داشت بويژه از نظر وجهه اجتماعي و پيگيري درمان.

تاثير داروهايي که سبب تاري ديد ميشوند بر فعاليت هاي بيمار يا رانندگي که بخصوص براي نوجوانان و بالغين مهم است

تاثير پچ گذاري و آتروپين معادل هم است و در کل پچ گذاري انتخاب اول درمان است بخصوص در کودکان کم سن و سال.هرچند آتروپين هم عليرغم داشتن عوارض جانبي، در بيماراني که پذيرش پچ گذاري ندارند، خط اول درمان است.

 يک يا دو دوره بعد از درمان اوليه،گاهي تغيير درمان نياز است بويژه در موارد زير:

پذيرش درمان توسط بيمار ضعيف باشد.

از نظر باليني، عوارض جانبي دارو، افزايش داشته باشد. مثل تحريک پوست با پچ گذاري يا حساسيت به نور با آتروپين.

دقت بينايي بهبود نيافته باشد,   در اين صورت شدت درمان افزايش مي يابد( مصرف قطره آتروپين روزانه بجاي فقط آخر هفته و ساعات پچ گذاري بجاي دو ساعت، شش ساعت   )

 کودکان بالاي 7 سال و بزرگتر:

مطالعات باليني نشان ميدهد که درمان تنبلي چشم در اوايل کودکي، نتايج باليني بهتر خواهد داشت. هرچند مدارکي در دست است که بيانگر درمان ضروري براي کودکاني است که بزرگتر و نوجوان هستند ولي تنبلي چشم درمان نشده در گذشته داشته اند و براي آنها پچ گذاري و درمان با آتروپين ميتواند موثر باشد.  

طول درمان تنبلي چشم:  

درمان تا زماني ادامه مي يابد که دقت بينايي ، نرمال يا نزديک نرمال شود يا حداکثر بهبودي مشاهده شود. در مطالعه اي که براي ارزيابي دوره درماني تنبلي چشم انجام شده بود، مشخص شد که متوسط زماني که براي رسيدن به حداکثر بهبودي بعد از پچ گذاري نياز است، 20.2 هفته است. بعد از آن، درمان نگهدارنده براي 4_12 ماه ادامه مي يابد تا از برگشت تنبلي چشم جلوگيري شود. براي کودکاني که تحت درمان رژيم هاي شديد پچ گذاري بوده اند، ساعات درمان در طول زمان درمان نگهدارنده کاهش مي يابد و به دو ساعت در روز ميرسد. برخي متخصصين توصيه ميکنند درمان نگهدارنده تا زماني که سن کودک به هفت تا هشت سالگي برسد، ادامه پيدا کند چون در اين سن، سيستم بينايي رشد کامل کرده است البته برگشت تنبلي چشم مشخص نيست.   

  :Residual amblyopia تنبلي چشم باقيمانده

براي بيماراني که بعد از درمان اوليه، هنوز تنبلي چشم دارند، شدت درمان افزايش مي يابد.( شش ساعت پچ گذاري بجاي دو ساعت و استفاده روزانه از قطره آتروپين بجاي مصرف آخر هفته آن) يا نوع درمان تغيير مي يابد  .

در دو مطالعه، اين درمان ها ارزيابي شدند:

??بعد از پچ گذاري: در اين مطالعه که بر روي 169 کودک 3_8 سال مبتلا به   residual amblyopia که تحت درمان دوساعت پچ گذاري طي دوازده هفته بودند ، انجام شد، ساعات پچ گذاري به شش ساعت در روز افزايش يافت و بعد از ده هفته، بهبودي در دقت بينايي بيماران مشاهده شد.

در مواردي، بخصوص در تنبلي  

چشم انکساري بعد از اتمام ساعات پچ گذاري، قطره آتروپين در چشم سالم مصرف شد که باعث شد تفاوت بينايي چشم سالم و تنبل کمتر مشخص شود و درنتيجه کمپليانس پچ گذاري براي بيمار بهتر ميشود  .

بعد از قطره آتروپين:  

در بيماراني که بعد از مصرف آتروپين همچنان دچار   residual amblyopia هستند، منافعي از درمان همزمان آتروپين با تنبيه اپتيکي  ( Plano lense) ديده شده است. در يک مطالعه تصادفي که بروي 73 کودک 3_8 سال دچار   residual amblyopia که تحت درمان آتروپين براي بيش از 12هفته بودند، بصورت رندم با آتروپين آخر هفته بتنهايي و يا با تنبيه اپتيکي درمان ادامه يافت. بعد از 10 هفته دقت بينايي در گروه دوم نسبت به گروهي که آتروپين تنها دريافت کرده بودند، بهبود بيشتري داشت. هرچند براي دريافت نتايج آماري قطعي، نياز به مطالعه بزرگتري است  .

 منبع  : Pharmaceutical Care Group/Uptodate 2017